人生会議って何？
さて、今回の話題は初めて耳にする方も多いと思われる「人生会議」のお話しです。
この「人生会議」というのは、一般的にはアドバンス・ケア・プランニング(ACP)のことを指します。
このアドバンス・ケア・プランニングは、人生の最終段階で受ける医療やケアなどについて、患者本人と家族などの身近な人、医療従事者などが事前に繰り返し話し合う取り組みのことを言います。
2018年には、厚生労働省において「人生会議」という愛称が付けられて、現在もその普及・啓発活動が盛んに行われています。
私たちが病気やけがによって命の危機にさらされたとき、およそ70％の患者は医療やケアについて自分の希望を他者に伝えたり、これから受ける医療やケアを自分で決めたりすることができなくなってしまうといわれています。
そのため、いざというときのために「この人ならこんな医療やケアを希望するだろう」と家族や医療従事者が話し合えるよう、事前に自分の希望や考えを周囲に伝えておくことがとても大切です。
もちろん、人生の最終段階について事前に考えたくないという気持ちを持つ方もいるため、アドバンス・ケア・プランニングを希望しない方には無理に行う必要はありません。
あくまでも、本人の希望に応じて行うことが大切です。
では、「人生会議」と名付けられたこの取り組みですが、どういった目的を持っているのかを掘り下げてみたいと思います。
アドバンス・ケア・プランニングは人生の最終段階において、患者本人の意思を尊重した医療・ケアを行えるようにするために実施されます。
たとえば命に関わる病気やけがにおいては延命措置も重要な選択肢の1つとなりますが、私たちの常なる活動の基本としているQuality of Life(QOL)やQuality of Death(QOD)の視点から、患者本人の人生観や価値観によっては延命措置を差し控えることも考える必要があります。
QOLは一般的に「生活の質」と訳されますが、終末期では「人生の質」と考えることができます。
一方、QODは「死の質」「死へ向かう医療・ケアの質」「よい(よき)死」とされています。
このような命に関わる慎重な判断を行うにあたって、アドバンス・ケア・プランニングで患者本人と話し合って得た情報は非常に大切です。
実際に延命措置が必要な状態で、その開始・中止・差し控えを検討する場合は以下のような手続きを踏むことが一般的です。
手続きにはふたつあって、本人の意思が確認できる場合と本人の意思が確認できない場合があります。
では、各々をみていきましょう。
■本人の意思が確認できる場合
患者本人の意思が確認できる状態の場合、医療従事者から本人に対して十分な説明を行ったうえで本人の意見や家族の考えを話し合いで確認し、医療・ケアの方針を決定します。
ただし、患者の気持ちは時間の経過や病状によっても変化するため、繰り返し話し合いを行って、その記録を本人と共有しながら方針を軌道修正していくことも大切です。
なお、話し合いには家族も一緒であることが望ましいとされていますが、難しい場合には本人の希望を尊重したうえで、医師や医療従事者などとの話し合い後に家族へ決定事項を伝える場合もあります。
■本人の意思が確認できない場合
患者本人の意思が確認できない場合であっても、事前に本人が作成した文書(事前指示書)などが存在し、本人の意思表示があった場合には、それを踏まえて医療・ケアの方針を決めていきます。
また、アドバンス・ケア・プランニングが事前に行われており、家族や医療従事者が患者本人の意思を推定できる場合には、推定される意思をもとに方針を決定し、家族の承諾のもと医療・ケアを実施します。
いずれの場合でも、方針の決定には十分な慎重さが欠かせません。
ただし、本人の意思が家族や医療従事者にも推定できず、家族間でも意見がまとまらない場合、あるいは家族がいない場合などには、医療従事者が医療・ケアの方針を判断することもあります。
このとき家族がいる場合には、その判断に対して家族の了解を得る必要があります。
なかなか方針が決まらない場合には、さまざまな専門家のアドバイスなどを受けながら、医療従事者と家族との間で、患者本人にとって何が最善か、そのためにはどうしていくのがよいのかを話し合い、合意できる内容を模索していきます。
本人の意思が確認できない場合でも話し合いの記録は残しておくことが大切です。
では、アドバンス・ケア・プランニングの最良のタイミングというのは、いつになるのでしょうか。
人はいつ、どんなときに人生の最終段階を迎えるか分からないため、誰しもアドバンス・ケア・プランニングを検討する必要があるといえます。
話し合うタイミングについて特に定められたことはありませんので、健康なうちから家族やかかりつけの医師などと話し合いをしておき、環境や体の変化などに応じて話し合いを繰り返していくのもよいでしょう。
また命に関わる可能性のある病気にかかったときや、病気の完治が難しいといわれたときなどにおいて、アドバンス・ケア・プランニングについて考える大きなタイミングとなるでしょう。
しかし前述のとおり、中には人生の最終段階について事前に考えること自体に嫌悪感を持つ方もいます。
そのような方に関しては“事前に話し合わない”という方針を決めることが、自分らしい人生を生きることにつながるかもしれません。
まずは自分がどうしたいのか考えてみることが大切です。
この、自分とすればどうしたいのかを決めることが、アドバンス・ケア・プランニングにとって最も重要な目的だといえます。
まとめとして、ここでのQOLは「人生の質」を指すことは冒頭言いましたが、この「人生の質」とは、ひとりの人間のクライマックスをどのようにするかという選択と言えます。
ですから、本人の意思に家族や医療従事者のアドバイスを肉付けして情報共有する作業が是非とも必要です。
しかも繰り返し繰り返しカスタマイズして、今この瞬間であればこうしようじゃないかといったことが、関係者の中で検討する機会が度々必要となってくるでしょう。
このように「人生会議」は、ひとりの人間の「人生の質」を、どのように当事者目線で完結させるのかを課題として、本人を含めた関係者で協議する場として捉えることが良いのではないでしょうか。
アドバンス・ケア・プランニングは、当事者本人がこの世で周りに対して求める人生最後のわがままの様に感じてしまいます。（ま）
